周延礼：加强顶层设计 明确商业健康保险功能定位

8月20日，由《中国银行(行情601988,诊股)保险报》、中国健康促进基金会联合主办的2022健康保险与健康管理融合发展峰会在深圳举办。全国政协委员、原中国保监会副主席周延礼表示，当前，加快我国商业健康保险发展，构建普惠共享的大健康生态，一方面要推动完善顶层制度设计，另一方面要梳理明确底层经营逻辑。

周延礼表示，在构建普惠共享的大健康生态过程中，商业健康保险要解决一系列问题，包括商业健康保险的供给与需求不完全匹配、经营基础不扎实、经营能力不足、协同功能发挥不充分等问题。

对此，周延礼建议：第一，加强顶层设计，明确商业健康保险的功能定位。一是研究推动再次出台加快商业健康保险发展的指导性文件，全面规划商业健康保险的发展方向和方式，明确商业健康保险在深化医改、服务“健康中国”战略、多层次医疗保障体系建设中的定位和功能、目标和任务，提高相关部委的政策支持力度。二是针对商业健康保险业务的特殊性，借助《中华人民共和国保险法》修改，将健康保险提升为与人身保险、财产保险相同等级的保险业务，为推进商业健康保险的专业化经营筑牢法律基础。三是推动《健康保险管理办法》由行政规章上升为行政法规，明确商业健康保险与基本医保相衔接的保障范围，强化商业健康保险的专业化经营要求。

第二，规范产品设计，满足多层次的健康保障需求。从提升保障能力入手，重点规范医疗保险产品设计，鼓励健康保险产品创新。一是规范保障范围。二是规范保障水平。三是试点账户式健康保险。四是明确重复投保的处理规则。

第三，提升专业能力，探索具有中国特色的发展模式。加强商业健康保险发展的基础建设，提升专业经营能力。完善行业经营标准，提升专业化经营能力，探索专业化经营模式。

第四，加强外部协同，营造优良的发展环境。推动保险行业与医保部门和医疗机构实现有效协同，为发展商业健康保险营造良好的外部环境，包括打通数据共享壁垒、加强社保商保融合类业务监管、加强保险知识宣传教育等。

以下为发言全文：

大家上午好，非常高兴参加由中国银行保险报联合中国健康促进基金会举办的“2022健康保险与健康管理融合发展峰会“，本次峰会主题聚焦”融合共赢、普惠共享”，旨在促进商业健康保险规范发展，探讨商业健康保险、健康管理与大健康生态融合，意义重大。今天我分享的题目是”商业健康保险助力多层次医疗保障，构建普惠共享的大健康生态“。

一、我国商业健康保险的发展历程回顾

商业健康保险是指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险险种，主要包括医疗保险、疾病保险、护理保险、失能损失收入保险和医疗意外保险等。截至2021年底，我国经营商业健康保险的保险公司共有156家，在售产品超过7000个，覆盖人数超过7亿人。2021年，商业健康保险实现原保险保费收入8804亿元，同比增长7.72%，占保险业原保险保费收入的18.55%；赔付支出4085亿元，同比增长39.85%，占保险业赔付支出的29.07%。回顾我国商业健康保险近40年的发展历程，与社会主义市场经济体制逐步建立和医疗保障制度深化改革的时代背景密不可分。

（一）起步发展阶段：1982—1994年

我国商业健康保险起步于团体补充医疗保险。保险业处于复业初期，经验数据匮乏，经营能力有限，主要为企事业单位提供保险责任简单、保障水平有限的团体医疗费用补充型产品，业务量较小。

（二）探索发展阶段：1995—2011年

20世纪90年代起，我国开始探索建立“保基本、广覆盖”的医疗保障制度，人民群众对医疗费用特别是重大疾病治疗费用的保障需求凸显，保险业立足既有的核保核赔能力，在1995年推出了定额给付型重大疾病保险，获得了市场认可。1998年国务院印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，标志着我国的社会医疗保险制度建立。2006年《健康保险管理办法》颁布实施，明确了商业健康保险的经营标准；2007年出台《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，统一了25种重大疾病的定义并在行业内推广使用。

（三）快速发展阶段：2012—2017年

党的十八大以来，医疗保障制度改革持续深入，多层次医疗保障体系框架逐步形成。随着人民群众收入水平的提高和健康意识的增强，特别是2014年出台《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》，商业健康保险步入快速发展阶段。原保险保费收入从2012年的863亿元增长至2017年的4389亿元，年均增速38%，成为发展最快的保险险种。

（四）规范发展阶段：2018—2021年

2018年银保监会成立后，深入分析商业健康保险发展面临的新形势新任务，聚焦主要问题，坚持从严监管，强化制度建设，夯实发展基础，商业健康保险业务继续保持稳定增长态势，年度原保险保费收入迈上8000亿元的平台，超过车险成为保险业的第二大险种。2020年国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确到2030年要全面建成以基本医疗保险为主，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。

二、健康保险在构建普惠共享性大健康要解决的问题

（一）商业健康保险的供给与需求不完全匹配

一是重大疾病保险价格偏高，覆盖人数已达3亿人，在目前的居民收入水平下，市场开发潜力小。2020年赔付支出593亿元，仅占基本医保参保人员医疗总费用的2.56%。二是医疗保险表面价格相对低廉，覆盖人数6.59亿人，但是近八成有效保单是短期险，缺乏长期稳定的保障能力。三是突出长期护理保障功能的产品仍处在市场拓展阶段，存在叫好不叫座的情况。

（二）商业健康保险的经营基础不扎实

一是专业化经营理念不到位。保险公司未严格落实健康险事业部制管理的监管要求，专业化经营所需的人、财、物配置不足。健康险行业缺乏医学等相关背景的专业人才，更缺乏深刻理解健康产业和保险行业的复合型人才，在产品开发和经营模式上未形成专业化特色，市场竞争力不足。二是数据积累运用不充分。我国商业健康保险经营时间短，发生率数据特别是医疗费用数据积累不足，现有数据的分析利用也不充分，制约了针对特定地区、人群和疾病创新开发个性化产品。三是经营服务标准不健全。医疗保险缺乏医疗机构和医生医疗服务行为的分级评级标准，影响了对不合理医疗费用的管控。长期护理保险缺乏统一的给付标准，以及护理人员和机构的分级评价标准，制约了业务发展。

（三）商业健康保险的经营能力不足

一是盲目抢占市场份额。个别人身险公司为争夺市场，在重大疾病保险等长期健康险的定价方面过于激进，定价不足风险隐患较大。部分财产险公司仍然沿用拼费用拼价格的经营模式，不仅扰乱了市场秩序，自身还承保亏损。二是误导和不当宣传。夸大宣传保险责任、隐瞒责任免除等关键条款的问题仍然存在。部分公司对医疗保险产品低保费、高保额的片面宣传，以及对续保条款的误导宣传，造成人民群众对于商业健康保险产生错误认知。三是理赔服务不到位。部分保险公司为了降低赔付成本，在理赔端存在拖赔、惜赔，甚至不合理拒赔问题；还有的公司区别对待团险企业客户和个险个人客户，对团险理赔宽松，对个险理赔严苛。

（四）商业健康保险的协同功能发挥不充分

面对人民群众健康保障需求的迸发，商业健康保险的经营仍处在初级阶段，行业还未能找准与医保部门和医疗机构建立协同机制的切入点，发挥商业健康保险的专业能力。一是在健康管理方面，目前大多数公司仅将其作为销售获客的手段，与健康保险融合度低，未能发挥健康管理在疾病预防、慢病管理和康复护理方面的作用。二是在优化医疗资源配置方面，还不能通过提供就医咨询或者倾向性的理赔政策，引导客户选择在指定的医疗机构就诊，减少客户不合理的就医行为。三是在医疗费用管控上，未能借助承办大病保险和经办基本医保，协助医保部门建立完善管控机制，加强对不合理医疗费用的审核。

三、加快构建商业健康保险与大健康生态融合发展的建议

当前，加快我国商业健康保险发展，构建普惠共享的大健康生态，一方面要推动完善顶层制度设计，另一方面要梳理明确底层经营逻辑。现提出以下建议：

（一）加强顶层设计，明确商业健康保险的功能定位

一是研究推动再次以国办名义出台加快商业健康保险发展的指导性文件，全面规划商业健康保险的发展方向和方式，明确商业健康保险在深化医改、服务“健康中国”战略、多层次医疗保障体系建设中的定位和功能、目标和任务，提高相关部委的政策支持力度。二是针对商业健康保险业务的特殊性，借助《保险法》修改，将健康保险提升为与人身保险和财产保险相同等级的保险业务，为推进商业健康保险的专业化经营筑牢法律基础。三是推动《健康保险管理办法》由行政规章上升为行政法规，明确商业健康保险与基本医保相衔接的保障范围，强化商业健康保险的专业化经营要求。

（二）规范产品设计，满足多层次的健康保障需求

从提升保障能力入手，重点规范医疗保险产品设计，鼓励健康保险产品创新。一是规范保障范围。坚持以人民为中心，不再区分医保目录内和目录外的自付费用，对自付费用提供统一保障；明确住院或门诊保障是必选责任，特药、特殊诊疗技术和齿科等个性化诊疗服务只能作为附加责任，与必选责任组合满足多元化健康保障需求。二是规范保障水平。研究制定不同类型产品的最低赔付率水平，强化信息披露；已决赔付率低于监管要求的，研究采取返还保费或降低保费等措施。三是试点账户式健康保险。鼓励年轻人群和健康人群为未来的医疗和护理费用积累资金。研究允许被保险人扩展至父母子女等家庭成员，扩大对老年人的覆盖面，一定程度解决老年人投保难的问题。四是明确重复投保的处理规则。明确投保提示要求，并为投保人和被保险人提供相应的查询服务；针对理赔时因重复购买且未获得理赔的医疗保险产品，投保人可以申请保险公司退回已缴纳的保费。

（三）提升专业能力，探索具有中国特色的发展模式

加强商业健康保险发展的基础建设，提升专业经营能力。一是完善行业经营标准。推动健康管理经营标准和商业健康保险药品器械目录的制定和实施，加快研究制定护理人员和护理机构服务评价和管理标准，探索研究医疗机构和医生医疗服务行为的分级评级标准。二是提升专业化经营能力。进一步明确和落实健康保险事业部的有关规定，推动健康保险业务实现分账户独立核算，指导和督促保险公司切实提升专业化经营能力。三是探索专业化经营模式。出台政策鼓励专业健康保险公司发挥保险资金的长期优势，在护理服务、创新药研发等健康产业的薄弱领域和关键环节进行资源整合。

（四）加强外部协同，营造优良的发展环境

推动保险行业与医保部门和医疗机构实现有效协同，为发展商业健康保险营造良好的外部环境。一是打通数据共享壁垒。推动保险业信息平台与医疗机构和医保部门的信息系统实现互联互通，充分利用医疗诊断和医保费用等信息，助力商业健康保险提升理赔结算效率，发挥健康管理“治未病”的功用。二是加强社保商保融合类业务监管。加大对大病保险、长期护理保险和城市定制型医疗保险等的规范力度，充分发挥其与社会保险有效衔接、提升保障水平的作用，确保商业化可持续经营。三是加强保险知识宣传教育。深入普及健康保险常识和医保知识，提高各级政府部门和人民群众对商业健康保险的认知度，不断扩大商业健康保险的参保率。