还原惠民保生态 《城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》发布

金融界网6月10日消息 昨日，“普惠保险与健康中国2030”高峰论坛在复旦大学成功举办。复旦大学泛海国际金融学院保险创新与投资研究中心发布《城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》（以下简称“图谱”或“报告”），图谱基于多维数据的深度挖掘与丰富先进的统计手段生动直观地还原出相对全面立体的惠民保生态，并结合发展现状与理性预期，对惠民保产品的未来发展路径提出预判。

自2015年深圳市首次推出“重特大疾病补充医疗保险”以来，惠民保产品于2020年快速推进，截止2021年5月31日，全国共推出140款惠民保产品，覆盖26个省份。综合各地区经济发展水平和保险发展水平来看，惠民保产品数量与各地区经济发展程度、保费收入水平基本呈正相关，但与各地区保险深度、保险密度无明显相关性。

报告搜集了惠民保产品基本情况、参与主体、住院及特殊门诊保障、特定高额药品保障、质子重离子医疗保障、高额医疗费用保障、产品费率、投保要求、投保方式、等待期、报销顺序、免赔责任等多维数据，依托复保科技深度分析并形成可视化知识图谱，全面展示惠民保生态。

惠民保包括政府部门、保险公司、健康管理公司、保险经纪公司四大参与主体，从数据支持、充分监管、产品设计、增值服务、销售支持多方面支撑惠民保的健康发展。其中，以医保局、卫健委为代表的医疗健康部门参与频次最多。金融工作局、银保监会、保险行业协会参与为惠民保健康规范发展保驾护航。民生保障部门、社会公益部门、数据传媒部门也有一定参与。保险公司方面，财险公司积极入局，寿险公司、养老险公司次之，健康险公司和农险公司在惠民保市场也有一定布局。

惠民保产品以“无年龄要求，无职业要求、无健康告知”为重要卖点，报告显示95%左右的惠民保产品无年龄要求，白血病、慢性呼吸衰竭、恶性肿瘤、淋巴瘤等既往症患者可以投保，但将面临赔付比例折扣。

惠民保产品大多对所有年龄段人群采取统一定价，价格集中在60元左右。基于产品保障范围、承保责任不同，各产品费率水平存在一定浮动。少部分产品基于被保险人年龄采取梯度定价，最高可达501元/人/年。

惠民保产品年度累计免赔额多数集中在2万元，最高可达6万元。年度累计保险金额均在100万元以上，大多分布在200万元—300万元区间。

产品基本责任包括医保内住院责任、医保外住院责任、特定高额药品责任。多数产品责任覆盖医保内住院责任和特定高额药品责任，医保外住院责任存在不足。各责任赔付比例存在差异，医保内住院责任和特定高额药品责任赔付比例多数在70%-80%之间，部分产品赔付比例高达100%。医保外住院责任赔付比例明显偏低，个别产品医保外赔付比例仅为30%。是否患有既往症、是否异地就医、是否使用医保结算将对惠民保产品赔付比例产生较大影响。

需要指出的是，特定高额药品责任是惠民保产品的一大特色，报告显示，特定高额药品责任覆盖前十大疾病为乳腺癌、前列腺癌、黑色素瘤、肝癌、肺癌、白血病、淋巴瘤、卵巢癌、骨巨细胞瘤、多发性骨髓瘤。且特定高额药品种类繁多，针对同一类疾病包含多种治疗药品。产品责任与高发重疾较好吻合，能够为居民提供多种药品选择，切实解决居民就医难题。

除此之外，惠民保产品与时俱进，部分产品责任拓展至超高额医疗费用、质子重离子治疗费用、新冠肺炎相关责任、恶性肿瘤、罕见病责任。

惠民保产品的增值服务以药品服务（送药上门 药品直付 用药随访），重疾服务（肿瘤咨询 重大疾病早筛 肿瘤早筛）、咨询服务（健康咨询 慈善援助指导 处方咨询）为主，事前健康管理与服务同样是未来普惠保险发展的重要方向。

截至2021年6月1日，已有9款地方性惠民保产品经历了一个或多个承保周期。报告梳理产品发展特征，总结出“连续续保、更新迭代”、“责任升级、保费不变”、“新品开发、增加选择”、“预判偏差、产品停售”四大惠民保发展方向。具体的：

连续续保、更新迭代：以深圳重特大疾病补充医疗保险为例，该产品于2015年12月1日首次上线，产品责任更新迭代，增加门急诊报销金、65周岁参保人健康管理加油包、罕见病津贴等。该产品已持续续保7个周期，参保人数逐年上升。

责任升级、保费不变：以成都惠蓉保为例，2021年与2020年产品均为59元/人/年，2021年产品责任升级，医保内责任由因疾病发生的医疗费用升级为因疾病或意外发生的医疗费用，特定高额药品由20种增加为38种，年度免赔额有所下降。

新品开发、增加选择：广州上线多款惠民保产品，为市民提供多样化的选择。广州惠民保由平安健康承保，于2019年12月1日首次上线，2020年11月10日进行第二年度承保，责任包括医保目录内住院医疗费用和特定高额药品费用。广州穗岁康于2020年12月1日上线，由中国人寿(行情601628,诊股)、平安养老、人保财险、太平洋(行情601099,诊股)寿险承保，责任扩展为住院和门特基本医疗费用、住院合规药品费用和检验检查费用、门诊合规药品费用、特殊医用耗材费用、指定病种筛查费用。

预判偏差、产品停售：益阳益惠保自2020年9月26日发布落地，但后续未见其正常参保。

此外，报告指出惠民保存在的共性问题，比如，“不到百元”——不提年龄梯度；“百万保障”——不提免赔额度；“政府指导”——不提政府部门；“多家承保”——不提公司名称，长远来看不利于惠民保的健康发展。2021年6月2日，银保监会发布《中国银保监会办公厅关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》，要求强化依法合规、压实主体责任、明确监管要求、加强行业自律，惠民保将走向规范之路。